【 – 话题作文】
第一篇:《老年急性心肌梗死》
老年急性心肌梗死
一、严重性
1、急性心肌梗死的死亡率是25%。死亡的患者中约一半是在发病后的1小时内。
2、幸存者中的大部分发展成心功能不全或出现梗死后心绞痛，生活质量下降。
3、发病率在增加，每10年增加1倍。老年人多见，有年轻化趋势。
4、易发生医患纠纷。
二、警惕性
出现以下情况要警惕急性心肌梗死的发生：
1、急性心肌梗死的易患人群：
高血压，高血糖，高血脂、吸烟，向心性肥胖，运动少，遗传和年龄等不可改变因素。
2、急性心肌梗死的诱因：
寒冷或气温变化大，剧烈运动，创伤，情绪激动，饱餐，急性失血，休克，严重感染等。
3、急性心肌梗死的典型症状：
剧烈的胸骨后或左胸部压榨性疼痛持续30分钟以上，疼痛向左肩部及左上肢放射，伴胸闷、呼吸困难、出汗、恶心、呕吐。
４、急性心肌梗死的不典型症状：
①胸痛不典型：表现为：上腹部痛，肩、背部、左上肢痛，颈、下颌部及牙痛等。
②表现为胸闷、气短、乏力。
③突发呼吸困难、心悸、出汗、恶心、 呕吐。
④突发晕厥、休克。
5、疑诊急性心机梗死的其他表现：
①突然的神志不清，血压下降，心动过速或过缓、心律不齐，心尖部收缩期杂音，心包摩擦音，两肺湿罗音伴哮鸣音等。
②心电图监护示心律失常及缺血性ST段及T波改变。
６、认识老年性急性心肌梗死
①无胸痛型心梗占20~40%。
②出现上述不典型症状的多。
③并发症多。
④死亡率高。
7、老年急性心机梗死的的诊断 1.具备下列三条标准中的两条就可以确诊：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。
三、紧迫性{60岁老人突发急性心肌梗死,急性左心衰，如何治疗？}.
时间就是心肌细胞。
时间就是生命。
1、病理依据
研究证实：心肌缺血30秒就会产生心绞痛；冠脉血流阻断20分钟后可出现透壁性心肌损伤；3小时后60%心肌出现坏死；6小时后心肌坏死高达70~80%。{60岁老人突发急性心肌梗死,急性左心衰，如何治疗？}.
心肌在缺血、损伤、坏死时易造成心电不稳定。
大块心肌坏死易造成心衰。
2、临床依据
在急性心梗死亡的患者中，约一半是在发病后的1小时内，大部分是由于致命的心律时失常引起。
急性左心衰多在发病的最初几天；而右心室梗死，一开始即可出现右心衰。
大面积心梗（40%），在起病数小时到1周内出现低血压或休克。
左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂等多发生在起病后第一周。
四、急性心梗处理的程序性
急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者：
1、卧床、吸氧（5L/分）
2、18导联心电图（ 10分钟内）
3、含化硝酸甘油片、阿斯匹林300mg口服{60岁老人突发急性心肌梗死,急性左心衰，如何治疗？}.
4、准备除颤仪、建立静脉通道、抽血查：心 肌坏死标志物及生化、血凝4项。
5、止痛：静滴硝酸甘油，稀释吗啡分次静注、罂粟硷肌注。{60岁老人突发急性心肌梗死,急性左心衰，如何治疗？}.
6、 ST抬高型心肌梗死：对于在90分钟内能进行PCI(冠脉介入治疗)的患者，首选PCI；否则，在30分钟内开始溶栓治疗（无溶栓禁忌症者）。
注：有急性心梗症状伴新出现左束支传导阻止者，处理方法与ST段抬高型心梗相同。
7、 非ST抬高型心肌梗死：不溶栓。其他治疗相同。
8、右室心肌梗死：慎用硝酸甘油静滴。
9、无心衰和心动过缓及呼吸道疾病的患者：美托洛尔2.5~5mg静注。
10、常规治疗：
①抗血小板制剂：阿斯匹林：初始剂量150~300mg/天，维持剂量75~150mg/天。氯吡格雷：150~300 mg/天，维持剂量75mg/天。
②肝素抗凝：PCI或溶栓后给予肝素60u/kg 静注，然后12u/kg/小时 静滴，使aPTT维持在50~70秒，均用3天。可用低分子肝素4100u皮下注射，不需常规监测aPTT。
③硝酸甘油：5~10ug/分，每5~10分钟增加5~10ug,直至平均压降低10%，但收缩压不低于90mmHg。 ④ACEI,ARB:普利类、沙坦类等（除非血压过低）
⑤他汀类：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等稳定斑块和改善内皮功能。
⑥改善心肌代谢：磷酸果糖，环磷腺苷葡胺，曲美他嗪。
⑦抗心律失常：选用；乙胺碘夫酮，利多卡因，美托洛尔，硫酸镁，阿托品等。
⑧住监护病房，监测心电图、血压、氧饱和度。观察症状、体征及化验变化，完善心超、胸片等相关检查。 保持休息状态，避免打扰和情绪激动。
保持大便通常，做好心理疏导。
五、正确性
1、诊断的正确性：
临床表现是线索，注意症状是突然发作、持续不缓解或不断加重的特点；
心电图是快捷和重要依据，注意相联导联的ST段和T波改变，注意和以前心电图对比，注意心电图的跟踪复查对比；
心肌坏死标志物变化是确诊的金标准，注意心肌酶和肌钙蛋白I、T等的出现时间及变化曲线。 注：心肌坏死标志物
①肌钙蛋白I （cTnI）： 3 ~6小时血清中出现，12~48小时达高峰，持续10天。（参考正常值：＜1.7ng/ml ; ＜ 0.35 ng/ml ; ＜ 0.1 ng/ml ）
②肌钙蛋白T （cTnT）：3~6小时血清中出现，24~48小时达高峰，持续14天。(参考正常值：＜0.1ng/ml ; ＜0.06ng/ml ) (少数骨骼肌损伤和慢性肾功能不全患者也有升高)
③肌酸激酶(CK)：6~12小时血清中出现，24小时达高峰，72小时后恢复正常。（参考正常值：＜269U/L） ④肌酸激酶同工酶(CK-MB)：3~4小时血清中出现，10~12小时达高峰， 2~4天。（参考正常值：＜25U/L） ⑤谷草转氨酶：6~12小时血清中出现， 24~48小时达高峰7天。（参考正常值：＜48U/L）
⑥乳酸脱氢酶： 10小时血清中出现， 72小时达高峰 14天。（参考正常值：＜240U/L）
2、鉴别诊断
①心绞痛：胸痛胸闷等症状和过去的相似，持续时间＜30分钟；含服硝酸甘油有效；无心肌梗死的心电图和心肌坏死标志物演变。
②主动脉夹层动脉瘤：疼痛极为剧烈；如无累及冠状动脉，无心肌梗死的心电图和心肌坏死标志物演变；胸片、超声心动图和CT造影有利于鉴别。
③肺动脉栓塞：突然发生的胸痛、气急伴发绀咯血，体循环淤血；心电轴突然右偏，SⅠQⅢTⅢ；D-二聚体增高；CT造影；无心肌梗死的心电图和心肌坏死标志物演变。
④急性心包炎：心电图ST段广泛抬高，弓背向下；不伴有心心肌坏死标志物的升高。
⑤急腹症：急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症，胃肠穿孔等。{60岁老人突发急性心肌梗死,急性左心衰，如何治疗？}.
⑥注意不典型症状的鉴别。
治疗的正确性
1、尽快使冠状动脉再通：①溶栓②介入③抗血小板聚集
2、减少心肌耗氧量和维持心电稳定：
3、维持血液动力学稳定：
溶栓的适应症
1、2个或2个以上相联导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV ）或新出现左束支传导阻滞患者，起病时间＜12小时（一般6小时，3小时内最好，越早越好，诊断明确立即），年龄＜75岁。对前壁心肌梗死、低血压（ ＜ 100mmHg）或心率增快（＞100次/分）患者治疗意义更大；
2、年龄＞75岁者，无论是否溶栓，死亡的危险性都很大，仍可考虑溶栓；
3、发病时间在12~24小时，溶栓收益不大，但有进行性胸痛和广泛ST段抬高者，经过选择的患者，仍可考虑溶栓；{60岁老人突发急性心肌梗死,急性左心衰，如何治疗？}.
4、发病时血压＞180/110mmHg者，将血压降至150/90mmHg时再考虑溶栓；
发病＞24小时，虽有ST段抬高，但胸痛已消失者不主张溶栓。
溶栓的禁忌症
1、近期（14天内）有活动性出血（胃肠道溃疡出血、咯血、痔疮出血等）；作过外科手术、活体组织检查；心肺复苏术后（胸外心脏按压、心内注射、、气管插管）；外伤史。
2、高血压＞180/110mmmHg；不能除外主动脉夹层分离者。
3、有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外（包括TIA)史者。
4、对扩容和升压药无反应的休克。
5、妊娠、感染性心内膜炎、二尖瓣病变合并心房纤颤且高度怀疑心房内血栓者。
6、糖尿病合并视网膜病变者。
7、出血性疾病或有出血倾向者；严重的肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）者。
8、 2年内使用链激酶或对其过敏者，不得使用链激酶。
静脉溶栓
溶栓治疗血管再通的间接征象
1、溶栓2小时内抬高的ST段下降>50%。
2、溶栓2小时内胸痛基本消失。
3、溶栓2小时内出现再灌注心律失常（短暂的加速性室性自主节律；房室或束支传导阻止突然消失；下壁心梗出现一过性窦房传导阻滞或伴有低血压状态）
4、血清CK-MB峰值提前出现在发病的14小时内。
注：4项中有2项考虑再通，但2项和3项组合除外。
介入治疗的适应症
1、所有急性心肌梗死和新发的左束支传导阻滞患者，症状发作12小时内或＞12小时但症状仍持续；
2、年龄＜75岁的急性心肌梗死患者，在36小时内出现心源性休克，在休克18小时内能进行血管重建； 3、在心肌梗死发病12小时内出现严重心衰和肺水肿；
4、有溶栓禁忌症者；
5、超出溶栓最佳时间者；
6、溶栓失败者（补救PCI,联合应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、替罗非班等）；
7、病人和家属同意并在介入手术同意书上签字。
介入治疗的术前准备
①测血压，做心电图，查血细胞、肝肾功能，心肌坏死标志物。
②术前尽早服氯吡格雷300mg或/和阿司匹林300mg。
③术前禁食禁水。
④备皮
⑤碘过敏试验、抗生素皮试。
⑥签手术同意书。
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