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咳血找不到原因 咳血什么原因

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篇一:《咯血的鉴别及治疗》

咯 血 的 鉴 别 及 治 疗

——主讲:李学英

一, 概念

喉部及喉以下的呼吸道任何部位出血,经口腔排出者,称为咯血。这与胃肠道出血所引起的呕血不同。口腔,鼻咽,齿龈等部位出血不属于咯血。咯血量每次在300-500ml以上称大咯血。

二, 病因与机理

引起咯血的病因很多,其造成出血的机理,可归纳如下:

1. 外伤性出血:例如:胸部刺伤,枪弹伤,肋骨骨折,或胸廓受到重击,使肺脏的血管破裂引起出血。

2. 异物:肺部因异物存在,引起黏膜受伤,局部周围有充血,水肿,感染,因而出血。

3. 各种原因的急性或慢性炎症:由于感染,充血或溃疡,侵及血管壁,因破损而出血。或造成血管瘤,于剧烈咳嗽或剧烈动作时破裂而大量出血。此种血管瘤多见于结核性空洞壁。其他如肺内血压异常,血液凝结异常,以及维生素缺乏等,都可引起肺出血。

4. 心血管疾病:可分类如下:

心脏功能不全:风湿性心脏病所引起的二尖瓣狭窄最易引起咯血。在心力衰竭引起肺充血或肺水肿时,血管壁渗出性增加,少量可渗出至肺泡内,形成红色泡沫状痰咳出。

肺梗塞:在肺梗塞情况下,因肺静脉压过高,使肺泡充血,造成咯血,其量往往不多。

主动脉瘤:破裂可破入呼吸道,此为大量出血,可立即死亡。 动脉硬化:亦为咯血原因之一。因为动脉脆弱容易破裂。 高血压:为肺内小动脉破裂而出血。

肺血管瘤:因其结构中的血管破裂而出血。

上呼吸道血管曲张破裂出血。

5. 血液疾病:

血小板减少性紫癜:血小板数降低,使出凝血时间延长,主要是黏膜表面出血。

白血病:白细胞浸润及组织坏死而致咯血。

血友病:呼吸道任何部位损伤可引起咯血。

6. 肿瘤:

发生于喉,气管,支气管,纵隔及胸壁等部位的肿瘤,或由其他部位迁

徙至肺,可造成咯血。肿瘤引起出血的原因有:

肿瘤本身的坏死或溃疡而致出血;

肿瘤侵及临近组织,损及血管而出血;

呼吸道血管被肿瘤压迫,致膨胀破裂出血。

7. 其他:

替代性月经:为一种罕见的病理情况,其机理至今不明。 自发性肺破裂:可伴有气胸或无气胸。 潜水病:潜水者突然上升时,因高压迅速降低可致出血。 刺激性毒气:如:氯气,芥子气等损伤黏膜而出血。 支气管结石:罕见。

三, 咯血与呕血的鉴别

四, 对咯血患者应进行的各项检查

病史:须询问出血为初次或多次。如为多次,与以往有无不同。青

壮年咯血注意肺结核,支气管扩张等疾病;中年以上应警惕支气管癌的可能性。细致观察咯血的量,颜色,有无带痰,以及询问伴随症状如发热,胸痛,咳嗽,痰量等。在个人史中须注意结核接触史,多年吸烟史,职业性粉尘接触史,月经史等。咯血伴呛咳常见于支气管癌,支原体肺炎。咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎,肺梗塞。咯脓血痰见于肺脓肿。大量咯血多由于空洞型肺结核,支气管扩张,动脉瘤破裂等。

体格检查:主要是原发疾病的表现。

实验室检查:痰检查有助于发现结核杆菌,真菌,癌细胞,心力衰

竭细胞,肺吸虫卵等。出血时间,凝血时间,凝血酶原时间,血小板记数等检查,有助于出血性疾病的诊断。红细胞计数与血红蛋白测定,可推断出血的程度。血中嗜酸粒细胞增多,提示寄生虫病的可能性。

X线检查:对每一咯血的患者均应作X线检查(必要时做CT),有

助于协助诊断。

支气管镜检查:原因未明的咯血或支气管阻塞,应考虑支气管镜检

查,可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡,黏膜下层静脉曲张,结核病灶,肿瘤等病变,并可在直视下进行病理组织检查和治疗。

五, 咯血的临床常见疾病

肺结核:是一种呼吸道传染病。患者以青壮年占大多数。约1/3-1/2

患者有咯血史。咯血前可能无其他症状,仅因咯血而就医。或者仅有血丝混于痰中,或有大量的咯血。血色鲜红,混有泡沫。大量咯血之后数日仍继见血丝痰或暗红色血块痰咳出。咯血之后往往渐见发热,此为结核病灶播散之故。咯血之前可能有倦怠,乏力,食欲减退,下午低热,夜间盗汗等结核中毒症状。如为妇女可能有月经失调以及有结核接触史等等。X线检查有特征性表现。这些对结核病引起咯血的诊断是有帮助的。

肺癌:早期有轻度咳嗽,少量痰液,带有血丝。有时也有较大量的

出血。可阻塞支气管引起肺不张,继发感染。起病年龄常在40岁以上,男多于女,因此凡年龄在40岁以上的男性有刺激性的咳嗽,咯血等症状应高度考虑肺部肿瘤的可能。X线,CT,支气管镜检查及活组织病检有助诊断。

支气管扩张:患者往往有慢性咳嗽史,痰量较多,甚至每日有数百

毫升的黄脓痰,或带臭味,痰中常有血丝,且可能有反复大量咯血史。咯血后通常无发热等。胸部检查偶尔可在肺底听到少许湿罗音,而无其他体征。痰中找不到结核杆菌,X线检查仅见支气管阴影加深。有时能看到沿支气管附近有卷发状阴影。支气管造影可确定诊断。

肺炎:在急性肺炎时肺实质处于高度充血状态,小血管通透性增加

并剧烈咳嗽发生破裂而致咯血。由于小血管可发生血栓性静脉炎,致管腔闭塞,通常不易引起大量咯血。肺炎球菌性肺炎,痰中混有血液者并不多见,有时血量可达20-30ml,病后第二三天转变为铁锈色痰。血痰甚少。支原体肺炎约有1/4的病例为血性痰。

{咳血找不到原因}.

六, 咯血的治疗

早期诊断,以治疗原发病为主,防止发生窒息。

针对咯血量的多少给予相应的对症治疗:

1.若仅痰中带血或小量咯血,以对症治疗为主,包括休息,镇静,止咳等,年老体衰,肺功能不全者,慎用强镇咳药,以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢,使血块不能排出而引起窒息。

2. 中等或大量咯血时应严格卧床休息,胸部放置冰袋,并配血备用。取侧卧位,轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中,缓慢静脉注入(15-20分钟),然后以10-40U加于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉,包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用,减少肺血流量,从而减轻咯血。

但忌用于高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心,便意,心悸,面色苍白等不良反应。

3. 若咯血量过多,可酌情适量输血。大咯血不止者,可经纤支气管镜发现出血部位,用去甲肾上腺素2-4mg加4℃的生理盐水10-20ml局部滴入。用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血治疗。必要时应做好抢救的充分准备。

4. 反复大咯血用上述方法无效,对侧肺无活动性病变,肺功能储备尚可,有无明显禁忌证者,可在明确出血部位的情况下考虑肺叶,段切除。

5. 咯血窒息是咯血致死的主要原因,需严加防范,并积极准备抢救,咯血窒息前症状包括胸闷,气憋,唇甲发绀,面色苍白,冷汗淋漓,烦躁不安。抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅,采取头低脚高45°的腑卧位,轻拍背部,迅速排出积血,并尽快挖出或吸出口,咽,鼻部血块。必要时用硬质气管镜吸引,气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。

2007年1月10日

篇二:《大咯血的急救程序》

大咯血的急救程序 住院医师培训 案例分析

患者,曹XX,女,58岁

发现腹膜后巨大肿瘤2月余,CT提示肿瘤巨大包饶大血管,无法手术。病理提示低分化癌 于2007年10月22日经化疗治疗 因化疗后高热3天,咯血1天

于2007年10月28日晚18:30来院就诊

神志清,少量咯血。急查血常规并等待结果 于2007年10月28日18:50突然出现咯血,呼吸心跳骤停,意识丧失

予胸外按压.气管插管,先予气囊辅助呼吸,后予呼吸机辅助呼吸,反复吸引痰血痰

予多巴胺升压药维持,反复静注心三联.呼二联,加强止血等治疗,通知病危,经积极抢救,最终因抢救无效 2007年10月28日23:30宣告死亡

我院化验血常规示白细胞1.2×10.9 ,血小板12×10.9 。死亡原因考虑因血小板减少引起咯血而致窒息。

在此诊疗过程中患者家属认为,医生脱岗,抢救不及时

急危重症的快速识别 急诊的分诊

急诊的分诊目的:

主要症状和体征进行初步判断,分清疾病轻重缓急及隶属关系专科,及时安排救治程序并指导专科就诊,以简单迅速的评估 病情分类 Ⅰ类:危急症

病人生命体征极不稳定

如心脏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、咯血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等 急诊的分诊 Ⅱ类:急重症 – 有潜在的危险

-病情有可能急剧变化,需要紧急处理与严密观察

-如胸痛怀疑心肌梗死,外科危重急腹症,突发剧烈头痛,严重创伤、烧伤,严重骨折,高热等 急诊的分诊 Ⅲ类:亚紧急

– 一般急诊,病人生命体征尚稳定

-没有严重的并发症,如闭合性骨折、小面积烧 伤等 Ⅳ类:非紧急

-可等候,也可到门诊诊治

– 轻、中度发烧,皮 疹,皮-擦伤等 常见急危重症的范畴

脑功能衰竭 各种休克 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭

有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 (常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻) B. Bleeding 大出血与休克

(短时间内急性出血量>800ml) C. C1: Cardiopalmus 心悸 或者 C2 : Coma 昏迷

D. Dying (die) 正在发生的死亡 (心脏停搏时间不超过8 ~10分钟 急危重症的医学专业特点

突发性、不可预测,病情难辨多变 救命第一,先稳定病情再弄清病因

时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗

注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗

最重要的专业思路与对策

患者病情按轻重缓急分为五类 (1)先“开枪”、再“瞄准”! A、呼吸困难(Asphyxia) — 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧

(2)先“开枪”、再“瞄准”! B、大出血(Bleeding) — 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容

(3)先“开枪”、再“瞄准”! C1、心悸(Cardiopalmus) — 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 (4)先“开枪”、再“瞄准”! C2、昏迷(Coma)

— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 (5)先“开枪”、再“瞄准”! D、濒死状态(Dying)

— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症: (1)体位——仰卧、侧卧或端坐位 (2)开放气道——保持呼吸道畅通 (3)有效吸氧——鼻导管或面罩 (4)建立静脉通路——应通畅可靠 (5)纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液(多选平衡盐液和糖水)

4、狭义的ABCD急救流程:

仅适用于心肺复苏—— A 判断+气道:徒手开放气道 B 呼吸:口对口人工呼吸 C 循环:胸外心脏按压

D 电击除颤+复苏药物(高级)

5、现场急救“七大”基本技术:

要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是: (1)基础生命支持(BLS):

有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏ABC

b.电击除颤D(及心电图识别) c.复苏药物(及气管插管)

3、广义的ABCD“万用”急救流程: 适用于任何急危重症—— A.判断+气道:快速判断,

确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸:给氧 + 人工呼吸 C.循环:心脏 + 血管 + 血液 D.评估:抢救过程中不断检查和

床旁持续监测生命八征

各种支持疗法与高级手段:

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物

通过对所谓生命“八征”(包括 T、P、R、BP,C、A、U、S)的重点体格检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴

有关急危重症的处理技巧,请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”

采取最基本的五项急救首要措施,广义和狭义的ABCD急救流程

现场急救“七大”基本技术 以及各种支持疗法与高级手段

大咯血的急救程序

一、概 念

咯血指喉以下部位出血(环状软骨为界)并咯出或吞咽。 大咯血指每次≥100ml,或24h≥500ml

但部分人出血后将血吞咽入胃,或无力咯出而积存于气道,数量不足以反应实际病灶,但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状,仍视为大咯血 病因与发病机制

常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等 90%以上来源于支气管动脉

临床表现

常有原发肺内病变存在

且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌 上消化道出血及咯血 心源性、肺源性 病情评估 临床特征:

可有肺结核,支气管扩张,肺癌,二尖瓣狭窄血液病史 喉痒,咳嗽,咯鲜红色含气泡或痰液的血液 咯血量的估计:

短时间咯血量〈400ml ,血压,脉搏无明显变化 达700-800ml血压,脉搏轻度变 一次咯血≥1500ml即发生休克

咯血量的估计

⑴因咯血导致窒息、低血压休克者

⑵单次咯血量超过100ml者或24h咯血量超过400 或48h超过600ml 者

⑶老年肺功能差,24h 咯血量超过200ml者均视 为大咯血

但咯血量无论大小均可能引起窒息,且小量咯血后也可发生大咯血,故对大咯血的判断应有动态观点,严密观察小量咯血病人,积极处理

病情评估

血块阻塞气道引起窒息先兆: ⑴咯血突然减少或停止

⑵面色苍白、突然胸闷,精神紧张,端坐呼吸烦躁或神情呆滞,喉头噜噜作响,大汗淋漓 ⑶一侧或双侧呼吸音消失

出凝血机制检: 特别伴皮肤、粘膜、多器官出血,怀疑PTE者,应作APTT、D-二聚体检查

痰: 痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核 菌、霉菌、癌细胞检查.

大咯血的标准诊断策略主要: 常规胸部X线检查 支气管镜检查 胸部CT

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支气管动脉造影

评估出血和病变部位

常规胸部X线检查:初步评估肺实质及胸膜疾病,帮助确定出血侧,但无法进一步评估出血血管,并可漏诊部分病变 支气管镜检查:确定出血部位、临时紧急止血及控制气道防止窒息

支气管镜检查

多配合纤支镜局部止血治疗,多用于:

①大咯血保守治疗效果不明显,诊断不明,为手术,而了解出血部位.

②胸片和CT无明确病灶 ③准备局部止血.

④外伤咯血,为了解有无支气管断裂. ⑤肺术后咯血,了解有无残端出血

支气管镜检查

在咯血未止的情况下作此检查 作好生理监测 抢救准备

充分吸血,吸氧

出血严重污染纤支镜,看不见病灶,可与硬质气管镜配合CT、MRI

多排螺旋CT(MDCT)方便、快速及准确

MDCT可详细的评估整个胸腔,包括纵隔及肺实质

通过胸腔及上腹部的CT血管造影(CTA),可紧急确定出血部位及异常血管

为支气管动脉栓塞或手术治疗提供指导CT、MRI 多排螺旋CT(MDCT)

(1)可通过肺窗及纵隔窗紧急评估肺实质,帮助准确识别咯血的来源及可能的原因

(2)对进入气道和肺泡血液的后果进行评估

(3)最重要的是通过MDCT肺血管造影结合冠状位、矢状位及轴位的 两维最大密度投影重建图像和三维容积及选择重构图像,可精确显示支气管及非支气管体循环动脉、肺动脉,绘制详细的胸部血管交通图,确定出血的部位

支气管动脉造影检查:

迅速对病变及出血部位进行评估为BAE作准备

可以了解出血的支气管动脉(出血未完全停止时作),决定栓塞血管部位

了解有无血管畸形,特别是颈动脉交髓支,预防截瘫

检查前应先行MDcT检查,以确定要栓塞的血管,防止造影时找不到出血的”罪犯”血管

可发现

支气管动脉异常扩张

动脉瘤(如结核所致Rasmussen氐动脉瘤) 肺支气管动脉瘘

发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异

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