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篇一:《咯血的鉴别及治疗》
咯 血 的 鉴 别 及 治 疗
——主讲：李学英
一， 概念
喉部及喉以下的呼吸道任何部位出血，经口腔排出者，称为咯血。这与胃肠道出血所引起的呕血不同。口腔，鼻咽，齿龈等部位出血不属于咯血。咯血量每次在300-500ml以上称大咯血。
二， 病因与机理
引起咯血的病因很多，其造成出血的机理，可归纳如下：
1. 外伤性出血：例如：胸部刺伤，枪弹伤，肋骨骨折，或胸廓受到重击，使肺脏的血管破裂引起出血。
2. 异物：肺部因异物存在，引起黏膜受伤，局部周围有充血，水肿，感染，因而出血。
3. 各种原因的急性或慢性炎症：由于感染，充血或溃疡，侵及血管壁，因破损而出血。或造成血管瘤，于剧烈咳嗽或剧烈动作时破裂而大量出血。此种血管瘤多见于结核性空洞壁。其他如肺内血压异常，血液凝结异常，以及维生素缺乏等，都可引起肺出血。
4. 心血管疾病：可分类如下：
心脏功能不全：风湿性心脏病所引起的二尖瓣狭窄最易引起咯血。在心力衰竭引起肺充血或肺水肿时，血管壁渗出性增加，少量可渗出至肺泡内，形成红色泡沫状痰咳出。
肺梗塞：在肺梗塞情况下，因肺静脉压过高，使肺泡充血，造成咯血，其量往往不多。
主动脉瘤：破裂可破入呼吸道，此为大量出血，可立即死亡。 动脉硬化：亦为咯血原因之一。因为动脉脆弱容易破裂。 高血压：为肺内小动脉破裂而出血。
肺血管瘤：因其结构中的血管破裂而出血。
上呼吸道血管曲张破裂出血。
5. 血液疾病：
血小板减少性紫癜：血小板数降低，使出凝血时间延长，主要是黏膜表面出血。
白血病：白细胞浸润及组织坏死而致咯血。
血友病：呼吸道任何部位损伤可引起咯血。
6. 肿瘤：
发生于喉，气管，支气管，纵隔及胸壁等部位的肿瘤，或由其他部位迁
徙至肺，可造成咯血。肿瘤引起出血的原因有：
肿瘤本身的坏死或溃疡而致出血；
肿瘤侵及临近组织，损及血管而出血；
呼吸道血管被肿瘤压迫，致膨胀破裂出血。
7. 其他：
替代性月经：为一种罕见的病理情况，其机理至今不明。 自发性肺破裂：可伴有气胸或无气胸。 潜水病：潜水者突然上升时，因高压迅速降低可致出血。 刺激性毒气：如：氯气，芥子气等损伤黏膜而出血。 支气管结石：罕见。
三， 咯血与呕血的鉴别
四， 对咯血患者应进行的各项检查
病史：须询问出血为初次或多次。如为多次，与以往有无不同。青
壮年咯血注意肺结核，支气管扩张等疾病；中年以上应警惕支气管癌的可能性。细致观察咯血的量，颜色，有无带痰，以及询问伴随症状如发热，胸痛，咳嗽，痰量等。在个人史中须注意结核接触史，多年吸烟史，职业性粉尘接触史，月经史等。咯血伴呛咳常见于支气管癌，支原体肺炎。咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎，肺梗塞。咯脓血痰见于肺脓肿。大量咯血多由于空洞型肺结核，支气管扩张，动脉瘤破裂等。
体格检查：主要是原发疾病的表现。
实验室检查：痰检查有助于发现结核杆菌，真菌，癌细胞，心力衰
竭细胞，肺吸虫卵等。出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，血小板记数等检查，有助于出血性疾病的诊断。红细胞计数与血红蛋白测定，可推断出血的程度。血中嗜酸粒细胞增多，提示寄生虫病的可能性。
X线检查：对每一咯血的患者均应作X线检查（必要时做CT），有
助于协助诊断。
支气管镜检查：原因未明的咯血或支气管阻塞，应考虑支气管镜检
查，可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡，黏膜下层静脉曲张，结核病灶，肿瘤等病变，并可在直视下进行病理组织检查和治疗。
五， 咯血的临床常见疾病
肺结核：是一种呼吸道传染病。患者以青壮年占大多数。约1/3-1/2
患者有咯血史。咯血前可能无其他症状，仅因咯血而就医。或者仅有血丝混于痰中，或有大量的咯血。血色鲜红，混有泡沫。大量咯血之后数日仍继见血丝痰或暗红色血块痰咳出。咯血之后往往渐见发热，此为结核病灶播散之故。咯血之前可能有倦怠，乏力，食欲减退，下午低热，夜间盗汗等结核中毒症状。如为妇女可能有月经失调以及有结核接触史等等。X线检查有特征性表现。这些对结核病引起咯血的诊断是有帮助的。
肺癌：早期有轻度咳嗽，少量痰液，带有血丝。有时也有较大量的
出血。可阻塞支气管引起肺不张，继发感染。起病年龄常在40岁以上，男多于女，因此凡年龄在40岁以上的男性有刺激性的咳嗽，咯血等症状应高度考虑肺部肿瘤的可能。X线，CT，支气管镜检查及活组织病检有助诊断。
支气管扩张：患者往往有慢性咳嗽史，痰量较多，甚至每日有数百
毫升的黄脓痰，或带臭味，痰中常有血丝，且可能有反复大量咯血史。咯血后通常无发热等。胸部检查偶尔可在肺底听到少许湿罗音，而无其他体征。痰中找不到结核杆菌，X线检查仅见支气管阴影加深。有时能看到沿支气管附近有卷发状阴影。支气管造影可确定诊断。
肺炎：在急性肺炎时肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加
并剧烈咳嗽发生破裂而致咯血。由于小血管可发生血栓性静脉炎，致管腔闭塞，通常不易引起大量咯血。肺炎球菌性肺炎，痰中混有血液者并不多见，有时血量可达20-30ml，病后第二三天转变为铁锈色痰。血痰甚少。支原体肺炎约有1/4的病例为血性痰。
六， 咯血的治疗
早期诊断，以治疗原发病为主，防止发生窒息。
针对咯血量的多少给予相应的对症治疗：
1.若仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括休息，镇静，止咳等，年老体衰，肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。
2. 中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入（15-20分钟），然后以10-40U加于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉，包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减轻咯血。
但忌用于高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心，便意，心悸，面色苍白等不良反应。
3. 若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支气管镜发现出血部位，用去甲肾上腺素2-4mg加4℃的生理盐水10-20ml局部滴入。用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血治疗。必要时应做好抢救的充分准备。
4. 反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚可，有无明显禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶，段切除。
5. 咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷，气憋，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅，采取头低脚高45°的腑卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口，咽，鼻部血块。必要时用硬质气管镜吸引，气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。
2007年1月10日
篇二:《大咯血的急救程序》
大咯血的急救程序 住院医师培训 案例分析
患者，曹XX，女，58岁
发现腹膜后巨大肿瘤2月余，CT提示肿瘤巨大包饶大血管，无法手术。病理提示低分化癌 于2007年10月22日经化疗治疗 因化疗后高热3天，咯血1天
于2007年10月28日晚18：30来院就诊
神志清，少量咯血。急查血常规并等待结果 于2007年10月28日18：50突然出现咯血，呼吸心跳骤停，意识丧失
予胸外按压.气管插管，先予气囊辅助呼吸，后予呼吸机辅助呼吸，反复吸引痰血痰
予多巴胺升压药维持，反复静注心三联.呼二联，加强止血等治疗，通知病危，经积极抢救，最终因抢救无效 2007年10月28日23：30宣告死亡
我院化验血常规示白细胞1.2×10.9 ，血小板12×10.9 。死亡原因考虑因血小板减少引起咯血而致窒息。
在此诊疗过程中患者家属认为，医生脱岗，抢救不及时
急危重症的快速识别 急诊的分诊
急诊的分诊目的：
主要症状和体征进行初步判断，分清疾病轻重缓急及隶属关系专科，及时安排救治程序并指导专科就诊，以简单迅速的评估 病情分类 Ⅰ类：危急症
病人生命体征极不稳定
如心脏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、咯血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等 急诊的分诊 Ⅱ类：急重症 – 有潜在的危险
-病情有可能急剧变化，需要紧急处理与严密观察
-如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等 急诊的分诊 Ⅲ类：亚紧急
– 一般急诊，病人生命体征尚稳定
-没有严重的并发症，如闭合性骨折、小面积烧 伤等 Ⅳ类：非紧急
-可等候，也可到门诊诊治
– 轻、中度发烧，皮 疹，皮-擦伤等 常见急危重症的范畴
脑功能衰竭 各种休克 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭
有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克
（短时间内急性出血量＞800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷
D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 ~10分钟 急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因
时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗
注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗
最重要的专业思路与对策
患者病情按轻重缓急分为五类 （1）先“开枪”、再“瞄准”！ A、呼吸困难（Asphyxia） — 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧
（2）先“开枪”、再“瞄准”！ B、大出血（Bleeding） — 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容
（3）先“开枪”、再“瞄准”！ C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 （4）先“开枪”、再“瞄准”！ C2、昏迷（Coma）
— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 （5）先“开枪”、再“瞄准”！ D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施
——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）
4、狭义的ABCD急救流程：
仅适用于心肺复苏—— A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压
D 电击除颤+复苏药物（高级）
5、现场急救“七大”基本技术：
要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是： （1）基础生命支持（BLS）：
有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——
a.徒手心肺复苏ABC
b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）
3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，
确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和
床旁持续监测生命八征
各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴
有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”
采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程
现场急救“七大”基本技术 以及各种支持疗法与高级手段
大咯血的急救程序
一、概 念
咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。 大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml
但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血 病因与发病机制
常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等 90%以上来源于支气管动脉
临床表现
常有原发肺内病变存在
且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌 上消化道出血及咯血 心源性、肺源性 病情评估 临床特征:
可有肺结核，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄血液病史 喉痒，咳嗽，咯鲜红色含气泡或痰液的血液 咯血量的估计：
短时间咯血量〈400ml ，血压，脉搏无明显变化 达700-800ml血压，脉搏轻度变 一次咯血≥1500ml即发生休克
咯血量的估计
⑴因咯血导致窒息、低血压休克者
⑵单次咯血量超过100ml者或24h咯血量超过400 或48h超过600ml 者
⑶老年肺功能差，24h 咯血量超过200ml者均视 为大咯血
但咯血量无论大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可发生大咯血，故对大咯血的判断应有动态观点，严密观察小量咯血病人，积极处理
病情评估
血块阻塞气道引起窒息先兆： ⑴咯血突然减少或停止
⑵面色苍白、突然胸闷，精神紧张，端坐呼吸烦躁或神情呆滞，喉头噜噜作响，大汗淋漓 ⑶一侧或双侧呼吸音消失
出凝血机制检: 特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑PTE者，应作APTT、D-二聚体检查
痰: 痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核 菌、霉菌、癌细胞检查.
大咯血的标准诊断策略主要: 常规胸部X线检查 支气管镜检查 胸部CT
支气管动脉造影
评估出血和病变部位
常规胸部X线检查：初步评估肺实质及胸膜疾病，帮助确定出血侧，但无法进一步评估出血血管，并可漏诊部分病变 支气管镜检查：确定出血部位、临时紧急止血及控制气道防止窒息
支气管镜检查
多配合纤支镜局部止血治疗,多用于：
①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.
②胸片和CT无明确病灶 ③准备局部止血.
④外伤咯血，为了解有无支气管断裂. ⑤肺术后咯血，了解有无残端出血
支气管镜检查
在咯血未止的情况下作此检查 作好生理监测 抢救准备
充分吸血，吸氧
出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合CT、MRI
多排螺旋CT(MDCT)方便、快速及准确
MDCT可详细的评估整个胸腔，包括纵隔及肺实质
通过胸腔及上腹部的CT血管造影(CTA)，可紧急确定出血部位及异常血管
为支气管动脉栓塞或手术治疗提供指导CT、MRI 多排螺旋CT(MDCT)
(1)可通过肺窗及纵隔窗紧急评估肺实质，帮助准确识别咯血的来源及可能的原因
(2)对进入气道和肺泡血液的后果进行评估
(3)最重要的是通过MDCT肺血管造影结合冠状位、矢状位及轴位的 两维最大密度投影重建图像和三维容积及选择重构图像，可精确显示支气管及非支气管体循环动脉、肺动脉，绘制详细的胸部血管交通图，确定出血的部位
支气管动脉造影检查:
迅速对病变及出血部位进行评估为BAE作准备
可以了解出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位
了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫
检查前应先行MDcT检查，以确定要栓塞的血管，防止造影时找不到出血的”罪犯”血管
可发现
支气管动脉异常扩张
动脉瘤（如结核所致Rasmussen氐动脉瘤） 肺支气管动脉瘘
发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异