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篇一:《妙招：医保可以异地结算》
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妙招：医保可以异地结算！！！
长期以来，国内医疗保障实行的是属地管理。异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，甲地医保机构难以对乙地医疗机构的医疗行为进行监督管理。
两会上总理发话，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。此举也是应对人口老龄化的重大举措，有利于增强我国经济结构韧性。
“医保异地结算”是“1石3鸟”的妙招。
李克强总理在答记者问时说到：“要在今年基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地 结算问题不再成为群众的痛点。”我认为在强调供给侧结构性改革、防止我国经济“硬着陆”的特殊时刻，这一举措具有“一石三鸟”的功效：
首先，能明显改善人口流动性。
作 为生产要素中最有潜力的人力资本，流动性越好，对经济增长和效率提高的贡献就会越大。几年前曾有经济学家比较研究了人口流动性对中国和印度经济发展的影 响。报告指出，尽管印度的人口平均年龄比中国要小得多，但由于种姓制度与文盲比例过高，严重阻碍了劳动力的自由流动，直接导致全生产要素（TPF）的低 迷。对我国而言，影响劳动力流动的最后堡垒是流动人口的“N险一金”难以跨地区结算。如果此项工作在两年内有所突破，对提振经济无疑会起到正面的推动作 用。
其次，此举也是应对人口老龄化的重大举措。
以家庭为中心的社会结构并由此派生出的居 家养老模式，将是我国低成本养老的主要模式。正如李克强总理所说：“有些老年人退休以后和子女在异地生活，还帮助照看第三代，但是生病住院了还得回到原来 工作的地方去报销。这些事情看起来是具体的事，但对碰到这个事的人或家庭而言，有可能就是天大的事。”据报道，在国内已有浙江、山东等省份实施了“医疗异 地结算”，解决了老年人、流动人口“天大的事”，有助于居家养老模式的推广，深受群众好评。
再次，有利于增强我国经济结构韧性。
城 乡之间的人口能双向自由流动，不仅是我国经济结构（相对于农民进城“一去不复返”的拉美国家）具有特殊韧性的根源，而且也是实施城市反哺农村、实现农业农 村现代化和城乡互补协调发展的重要保证。实现“医保异地结算”能更好地促进生产要素跨区域在城乡间自由流动，有利于乡村异地养老、森林养生医疗、农村观光 旅游、原生态休闲产业、有机农业与“一村一品”等新兴产业的培育，持续增强我国经济的韧性和活力。
篇二:《山东省直医保常识问答》
山东省直医保常识问答
一、医疗保险的办理
1、如何缴纳基本医疗保险费？
省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。
“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8％缴纳基本医疗保险费；
“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费；
“10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。
2、如何缴纳补充医疗保险费？
省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4％缴纳补充医疗保险。
3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？
⑴ 启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。
⑵ 启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。
⑶ 职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。
4、个人账户金是如何构成和划入的？
个人账户金由三部分构成，具体标准：
⑴ 职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2％）,全部划入本人个人账户。 ⑵ 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：
① 不满35周岁的职工，每月划入50元；
② 35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；
③ 45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；
④ 55周岁以上的职工，每月划入110元；
⑤ 不满60周岁的退休人员，每月划入170元；
⑥ 60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；
⑦ 70周岁以上的退休人员，每月划入220元
⑶ 省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按⑵规定的年龄和标准，由补充医疗保险金划 — 1 —
入个人账户。
⑷ 职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150%-200%（含）的，个人账户每月增加10元，；200%-250%（含）的，每月增加20元；250%以上的，每月增加30元。
5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？
⑴用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。
⑵用于支付定点零售药店购药费用。
6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？
个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
二、门诊就医
1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？
⑴ 参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医。
3所综合医院、1所中医院由个人选择，并通过医疗保险信息系统自动实现，即为参保人员门诊就医的前3所综合医院和1所中医院。需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整。
⑵属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。
⑶急症就医原则上不受定点范围限制。
2、如何到定点医院看普通门诊？
参保人员在门诊就医时要持社会保障卡和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。
3、医保门诊就医开药量有规定吗？
参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。
每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。
4、在异地发生急诊时如何处理？
参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：
⑴患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写省直医疗保险参保人员零星结算备案表，报医疗保险统筹处备案。
⑵参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送省直医疗保险参保人员零星结算申请 2 — —
表和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。
5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？
门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。
⑴参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。
⑵ 参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。
⑶ 一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80％补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。
6、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？
⑴起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。
⑵统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。
三、住院就医
1、住院定点医院如何选择？
住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。
2、如何办理入院？
参保人员持社会保障卡、单位开据的省直管单位医疗保险住院证明、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。
3、如何办理出院？
首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。
4、住院就医需要注意哪些问题？
⑴患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；
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⑵出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；
⑶医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。
5、医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？
定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。
6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？
⑴参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个工作日内由单位填写结算申请表，报省社保局医保处备案。
⑵参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。
7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？
参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：
⑴参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前参加工作的老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。
⑵参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。
⑶住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90％补助，享受普通保健人员给予95％的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。
四、门诊大病就医
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1、门诊大病包括哪些？
目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：
⑴尿毒症透析；
⑵恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；{山东省内异地医保}.
⑶器官移植后抗排异治疗；
⑷精神病。
2、如何到定点医疗机构看门诊大病？
门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于：
⑴使用省直医疗保险专用双处方本开药、结算；{山东省内异地医保}.
⑵门诊大病处方原则上控制在两周用药量；
⑶只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。
3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理？
与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。
4、门诊大病医疗保险待遇是怎样的？
门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。
五、异地转诊转院
1、办理异地转诊转院的条件是什么？
异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。
⑴省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；
⑵经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；
⑶省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保险定点医院。
2、办理异地转诊转院应注意的问题有哪些？
⑴由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医保处备案后，方可转诊。
⑵如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。 ⑶异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。
3、异地转诊转院费用如何报销？
⑴参保人员将备案同意的省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表及病历、住院病历首页
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篇三:《2015年山东省省直医疗保险就医指南》
省直医疗保险就医指南
一、医疗保险的办理
1、如何缴纳基本医疗保险费？
省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。
“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8％缴纳基本医疗保险费；
“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费；
“10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。
2、如何缴纳补充医疗保险费？
省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4％缴纳补充医疗保险。
3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？
⑴启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。
⑵启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。
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⑶职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。
4、个人账户金是如何构成和划入的？
个人账户金由三部分构成，具体标准：
⑴职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2％）,全部划入本人个人账户。
⑵用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：
①不满35周岁的职工，每月划入50元；
②35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；
③45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；
④55周岁以上的职工，每月划入110元；
⑤不满60周岁的退休人员，每月划入170元；
⑥60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元； ⑦70周岁以上的退休人员，每月划入220元
⑶省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按⑵规定的年龄和标准，由补充医疗保险金划入个人账户。
⑷职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150%-200%（含）的，个人账户每月增加10元，；200%-250%（含）的，每月增加20元；250%以上的，每月增加30元。
5、医疗保险个人账