【 – 话题作文】
1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)(一)
1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)(二)
1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)(三)
１
ＣＭＥ实践
对临床医师国际疾病分类知识培训的
现状研究
阎景红１，甄亚琴２，张爱华２▲
（１新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐８３００５４２新疆医科大学第五附属医院）
【摘要ｌ通过对国际疾病分类ＩＣＤ一１０和手术操作分类（ＩＣＤ－９一ＣＭ－３）的基础知识培训，有利于临床医
师掌握疾病诊断与手术名称书写的规范化，以提高病案首页疾病诊断与手术的编码准确性。在一定程
度上提高了病案首页的书写质量，使临床医师掌握正确书写疾病诊断和手术操作名称，为今后科研资
料的准确查询奠定坚实的基础。
【关键词】临床医师；国际疾病分类ＩＣＤ－１０；主要诊断
【中图分类号】Ｒ３６５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００４－６７６３（２０１３）０９－４３００１－０３
ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ＩＳＳＮ．１００４－６７９６．２０１３．０９．００１
Ｓｔａｔｕｓｒｅａｅａｒｃｈｆｏｒｔｈｅｔｒａｉｎｉｎｇｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｄａｓｓｍｃａｔｔｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓ
ＹＡＮＪｉｎｇ－ｈｏｎｇ，ＺＨＥＮＹａ－ｑｉｎ，ＺＨＡＮＧＡｉ－ｈｕａ
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｂｍｌＲｅｃｏｒｄｓＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＦｉｒｓｔＡＥ锄ｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ脚昭ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓ蚵，ＦＣｔｈＡ断ｌｉａ－
ｔｅｄＨｏｓｃｔ以ｏｆＸｉｎ洳ｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｕｒｕｍｑｉ８，３００５４，Ｃｈｉｎａ
［ＡＩｍｒａｃｔ］ＴｈｅｂａｓｉｃｓｔｒａｉｎｉｎｇｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓＩＣＤ一１０ａｎｄｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｌａ鹤ｉｆｉｃａ－
ｔｉｏｎ（ＩＣＤ－９一ＣＭ－３）ｈｅｌｐｓｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｍａｓｔｅｒｄｉｓｅａｓｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｎｓｍｅｗｒｉｔｔｅｎｒｕｌｅｓ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍ－
ｐｒｏｖｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｕｒｇｅｒｙｃｏｄｉｎｇ，ｗｈｉｃｈＣａｌｌｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆ蛳ｔｈｅ
ｍｅｄｉｃＭｒｅｃｏｒｄｔｏｓｏｍｅｅｘｔｅｎｔ，８０ｔｈａｔｔｈｅｃｌｉｎｉｃｉａｎＣａｎｍａｓｔｅｒｔｈｅｃｏｒｒｅｃｔｗｒｉｔｉｎｇｏｆｄｉｓｅａｓｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄＢｕｒ－
ｇｌｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｎａｍｅ，ｔｏｌａｙａｓｏｌｉｄｆｏｕｎｄａｔｉｏｎｆｏｒｆｕｔｕｒｅｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｔｈｅ舵ｃｕｍｃｙｏｆｔｈｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｎｑｕｉｒｉｅｓ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｍｌｉｎｉｃｉａｎｓ；ＩｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌｃｌａｒｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓＩＣＤ１０；Ｍａｊｏｒｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ
国际疾病分类ＩＣＤ．１０与手术操作分类（ＩＣＤ．９．ＣＭ－３），威胁。通过对各位临床医师们相互交流讲座，编码师们的详是医院集合医、教、研、索引，查询所需病案的工具。因此病细讲解等形式，使临床医师对国际疾病分类ＩＣＤ－１０编码的案首页中疾病诊断的准确填写，是医院医疗病案信息查询的主要疾病诊断的构成（包括病因、解剖部位、病理改变和临床有效保证。为了使临床医师团队，特别是年轻的主治医师、表现），具有熟悉的了解并掌握；手术操作主要有以下四个关住院医师、实习医师及研究生们，对国际疾病分类ＩＣＤ．１０及键因素（包括部位、术式、入路、疾病性质），为了保证国际疾手术操作分类（ＩＣＤ－９－ＣＭ－３）有更加全面的认识和应用，并能病分类ＩＣＤ１０和手术操作分类（ＩＣＤ－９ＣＭ－３）应用于临床诊够准确的在实际工作中进行疾病的诊断和疾病的编码。我断的准确性和科学性。
院对全院住院医师、实习医师以及研究生进行了国际疾病分
类知识普及培训。本文通过对此次培训的现状分析，将从以２编码培训的主要内容及对象
下几方面进行阐述。２０１２年１月国家卫生部颁布了关于修订住院病案首页
的文件，我科为能够提高临床科室对国际疾病分类ＩＣＤ一１０
１编码培训目的的了解并能够准确填写病案首页的诊断，针对临床医师开展
使临床医师了解国际疾病分类ＩＣＤ－１０和手术操作分类了病案首页中对主要诊断的选择，国际疾病分类ＩＣＤ－１０新（ＩＣＤ－９一ＣＭ－３）的发展史，使用国际疾病分类ＩＣＤ－１０和手术版与旧版的不同之处，及在病案首页中疾病诊断书写的常见操作分类（ＩＣＤ－９－ＣＭ－３）的目的与意义，以及国际疾病分类问题的培训。通过临床医师针对国际疾病分类ＩＣＤ一１０理解ＩＣＤ－１０与手术操作分类（ＩＣＤ－９－ＣＭ－３）的应用范围。ＩＣＤ．１０和掌握病案首页书写的各项内容的规范性，使我院临床科室中的某些疾病名称与我国现在临床上使用的疾病名称有一的医师团队，能够建立良好的病案首页书写规范自觉性，强定的差异，所以造成病案首页上填写的诊断不规范、不准确、化临床医师对国际疾病分类ＩＣＤ－１０与手术操作分类（ＩＣＤ－９－有的甚至没有体现出主要治疗的情况，诊断的填写注重于疾ＣＭ－３）应用于病案首页的责任意识；另外重点介绍疾病诊病发展过程的顺序，而没有突出更严重的情况对患者生命的断、手术操作名称的确定原则，病案首页中疾病主要诊断的
选择要求和新增项目的确定方法，并通过实例讲解国际疾病▲通讯作者：张爱华分类ＩＣＤ－１０应用于临床疾病诊断选择的重要性及关键性，
２
使临床医师能够熟练的掌握如何正确书写疾病诊断、手术操明显的提高，内科参加培训的医师人数上半年较下半年增长作名称和主要诊断的选择，以及损失中毒外部因素的选择，４．５５％，外科参加培训的医师人数上半年较下半年的增长幅使临床医师无形中养成注重病案首页中疾病诊断内容与国度为５．４２％，可见临床医师对国际疾病分类ＩＣＤ．１０的重要际疾病分类ＩＣＤ一１０相互吻合的自觉意识。由表ｌ可见，参性有了一个新的认识。（具体参加培训人数见表１）
加培训的内外科医师人数，下半年较上半年调查科室有一个
表１参加培训的人数
科别２０１２年１—６月２０１２年７一１２月
人数％人数％
内科２０３１７．７４２５５２２．２９４５８
外科３１２２７．２７３７４３２．６９６８６
合计５１５４５．０２６２９５４．９８１１４４
病案首页的填写与疾病诊断编码是国际疾病分类ＩＣＤ．＋动态及分化程度）主次分清、完整、准确，同时包括转移情１０的基础，病案首页中主要疾病诊断名称填写是否准确、规况。例如：肝脏、胃部、胰腺等恶性肿瘤，疾病诊断应包括部范、标准，直接影响到病案首页中疾病分类的质量ｕ１及国际位＋形态，临床医生在病案首页书写疾病诊断名称时，需要疾病分类ＩＣＤ－１０应用于临床诊断中的编码。因此要让临床将上述的疾病部位描述清楚，不能写相似的或相近部位的疾医师更加全面的对国际疾病分类ＩＣＤ一１０和手术操作分类病诊断㈨，否则就会影响到病案首页中疾病诊断的编码。（ＩＣＤ－９－ＣＭ－３）的相关知识的认识，为了能够使临床医师书写
出更加规范和科学的病案首页，为保证医院医疗资源信息使５当前本院临床医师在病案首页中疾病诊断书写存在的一用的准确性及对医疗临床科研做出的有力依据。些误区
５．１病案首页中疾病诊断不详细，例如：胃癌，缺少疾病的
３临床医师在电子病历系统中直接进行疾病编码的益处具体部位及疾病的病理诊断。
３．１本院临床医师参加了近期举办的在电子病案首页中对５．２对于影像学报告，实验室及病理结果，有些医师会原封疾病诊断的选择并且编码的培训，在培训中最大的益处是，不动的照搬，例如：胰头低密度、腰２—３椎体水平马尾神经让临床医师熟悉详知病案具体内容并且可以快速的确定诊走形区脂肪条等。
断顺序，正确选择出主要疾病诊断和主要手术操作；使临床５．３在外科做完某种手术再转入内科治疗其他疾病，出院医师的部分工作流程发生了显著的变化。临床医师参与的疾病诊断为：胆囊切除术后、肠粘连松解术后等。
疾病编码学习仅是国际疾病分类ＩＣＤ－１０的初步编码，选择５．４把患者临终情况做为首页中的主要诊断，如：“多器官疾病诊断顺序工作由编码员完成，最终编码员负责和确认疾功能障碍综合征”，主要诊断应该选择造成死亡的疾病名称。病的编码。这样临床医师和编码员可以借助医院信息网络５．５用疾病的英文缩写代替疾病诊断名称，例如：ＡＤＰ（急化平台相互联系，通过对国际疾病分类ＩＣＤ－１０应用于病案性弥漫性腹膜炎）、ＣＬＬ（慢性淋巴细胞白血病）等，不符合首页中疾病诊断的选择顺序进行检查和磋商，纠正书写中对病案书写法的规定。
疾病诊断的遗漏和错误的疾病编码。５．６在病案首页中应合并的疾病诊断分开书写，例如：（正３．２在临床医学科研方面，当临床医生需要相关疾病和手确）胆总管结石伴急性化脓性胆管炎、（错误）胆总管结石、术资料时，病案统计工作人员是通过国际疾病分类ＩＣＤ．１０急性化脓性胆管炎。
的分类系统进行疾病和手术操作分类（ＩＣＤ－９一ＣＭ－３）的检索５．７在病案首页中应该分开的疾病诊断合并书写，例如：原和统计。使临床医师更多的了解国际疾病分类ＩＣＤ－１０和手发性高血压３级（错误）、（正确）原发性高血压、高血压术操作分类（ＩＣＤ－９－ＣＭ－３）的相关知识，为了日后能够准确的３级‘＂。
书写病案首页中疾病诊断的名称及疾病的选择顺序做出正５．８结肠炎转变成十二指肠恶性肿瘤经多次转科后，出院确的选择，可以大大提高医院医疗资源信息的利用效率。时主诊断的选择为结肠炎，主要疾病诊断的选择不当可能会
导致医疗付费大大减少。
４恶性肿瘤尤其是形态学编码的选择是培训重点５．９疾病诊断的名称用缩写代替，例如：冠心病（冠状动脉
按肿瘤的生长特性和对人体危害程度的不同，分为良性粥样硬化性心脏病）、甲亢（甲状腺功能亢进症）等。
与恶性两大类。肿瘤的分类轴心是肿瘤的动态和部位。动
态学分类又把恶性肿瘤分为原发性、交界性、转移性和性质６小结
未确定。在肿瘤编码中必须注意：原发性肿瘤与转移性肿瘤病案是临床医师对患者病情初步诊断、治疗过程及治疗的区别、原位癌与原发癌的区别、肿瘤术后的疾病编码。肿结果的记录与总结，是疾病诊治全过程的真实反应；是评价瘤术后住院不外乎三种情况：复发，复查，放、化疗。肿瘤复医疗质量的客观依据；是临床总结和医学研究的基础资料；发应视其部位和治疗情况编入原发或继发的疾病编码中。也是国际疾病分类ＩＣＤ．１０编码应用于临床疾病编码的主要恶性肿瘤诊断应规范书写，一般是部位＋形态（组织学类型
３
全科住院医师在普外科教学查房中的实践与思考
王红禄，许钧平▲，李燕，隗燕丽，苏燕玲，马岩，李伟男
（首都医科大学良乡教学医院全科医学教研室，北京１０２４０１）
【摘要】教学查房对培养全科住院医师在临床工作中分析问题和解决问题的能力起着重要作用，全科住院医师在普外科的教学查房，既要侧重于普外科疾病的临床诊治，又要突出全科医学的特点。作者运用生物一心理啦会的医学模式，培养其全科医学临床思维，取得了较好的教学效果，提高了其解决普外科实际问题的能力，增强了对全科医学的认识。
【关键词】全科医学；教学查房；普通外科
【中图分类号】Ｒ１９２．３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００４－６７６３（２０１３）０９４｝００３４）２
ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ＩＳＳＮ．１００４－６７９６．２０１３．０９．００２
Ｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄａｍｌｙｓｌｓｏｆｔｅａｃｔ血ｇｒｏｕｎｄｓｆｏｒｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｒｅａｄｅｕｅｙｉｎｇｅｎｅｒａｌｓｕｒｇｅｒｙ
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ａＩｌａｌｙｚｉｎｇａｎｄｓｏｌｖｉｎｇｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ．Ｉｎｔｈｅｔ既吐ｉｎｇｒｏｕｎｄｓｆｏｒｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｒｅｓｉｄｅｎｃｙｉｎｇｅｎｅｒａｌｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｇｅｎｅｒａｌｓｕｒｇｅｒｙｄｉｓｅａｓｅｓｓｈｏｕｌｄｂｅｅｍｐｈａｓｉｚｅｄ，ａｎｄｔｈｅｓｐｅｃｉａｌｔｙｏｆｇｅｎｅｒａｌｍｅｄｉｃｉｎｅｓｈｏｕｌｄｂｅｅｍｐｈａｓｉｚｅｄ．Ｗｅｕｓｅｄｂｉｏｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｍｏｄｅｌ，ｔｒａｉｎｅｄｔｈｅｇｅｎｅｒ－ａｌｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｒｅｓｉｄｅｎｃｙ’ＳｃｌｉｎｉｃａｌｔｌｌｉＩｌｌｃｉＪｌｇｏｆｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉｃｅｔｈｅｏｒｙ，ａｎｄｇｏｔ
ｅｎｅｄｔｈｅｉｒｃａｐａｂｉｌｉｔｙｏｆｒ鹤ｏｌｖｍｇｐｒｏｂｌｅｍｏｆｇｅｎｅｒａｌｓｕｒｇｅｒｙ
ｍｅｄｉｃｉｎｅ．ｇｏｏｄ蛔Ｉｃｈｉｌｌｇｅｆｆｅｃｔ，ｓｔｒｅｎｇｔｈ－ｐ蚯ｅｎｔｓ，ｄｅｅｐｅｎｅｄｔｈｅｉｒｕｎｄｅｍｔａｎｄｉｎｇ８ｅｎｅｒａｌ
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｇｅｎｅｒａｌ
▲通讯作者：许钧平ｐｒａｃｔｉｃｅ；Ｔ黜ｋｉｎｇｒｏｕｎｄｓ；Ｇｅｎｅｒａｌｓｕｒｇｅｒｙ
依据。疾病分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料
的收集、整理、分析和利用。它希望尽可能地最大限度地满
足各个方面对资料的需求，如临床医师、病理学家、医院管理
者、流行病学家、国家医学信息统计中心等。要让临床医师
更多地了解国际疾病ＩＣＤ－１０和手术操作分类（ＩＣＤ－９ＣＭ－３）进一步深入的探讨研究。②为医疗、科研与教学病案资料的检索提供了有力的信息保障。③增加对本院管理信息的提取，为科研及教学做出贡献。④使用医疗付款中的疾病分组，明确疾病的诊断及付款疾病的透明度，增加百姓对本院的信任度。
因此临床医师要加强对疾病编码知识的学习和培训，不
断提高对疾病编码知识的熟悉程度，才能使病案信息达到真
实可靠；才能适应未来工作的需求；才能保证医院统计报表
的准确程度；为实现现代化医院管理与医院等级评审提供有
力的保障‘”。的有关知识，就能书写出准确的病案首页疾病诊断名称以及疾病诊断的选择顺序，可以提高医院医疗资源信息的利用效率。通过对临床医师国际疾病分类ＩＣＤ一１０和手术操作分类（ＩＣＤ０９ＣＭ）的基础知识的培训，让临床医师熟悉掌握书写疾病诊断等规则，就能够提高国际疾病分类ＩＣＤ１０和手术
操作分类（ＩＣＤ－９－ＣＭ）的准确性，使临床医师病案书写质量
提高，国际疾病分类ＩＣＤ１０和手术操作分类（ＩＣＤ－９－ＣＭ）得
以推广。在病案首页中记载有基本的疾病诊断和手术操作
信息，这些信息是以国际疾病分类ＩＣＤ－１０和手术操作分类
（ＩＣＤ－９一ＣＭ－３）的形式录入并保存于医院医疗信息数据库
中”一。当临床医师因科研研究需要调阅相关疾病和手术资
料时，病案统计工作人员就是通过国际疾病ＩＣＤ的分类系统
进行疾病和和手术操作分类（ＩＣＤ－９－ＣＭ－３）的检索和统计的。
国际疾病分类不是疾病命名的标准，是分类的国际标准，是
各国进行卫生信息交流的基础。使用国际疾病分类的意义
在于：①增加国内与国际上在国际疾病分类的交流，增加我
国对于国际疾病分类ＩＣＤ一１０和手术操作分类（ＩｃＤ＿９－ＣＭ）的参考文献［１］焦建军．病案首页疾病主要诊断选择．中华医院管理杂志，２０１１，２７（１１）：８３２．［２］达汉玲．国际疾病分类ＩＣＤ．１０．讲义，２００９：５９．［３］王海永，赵倩，杜振宗，等．对医学实习生进行国际疾病分类知识教育的实践与体会．医学信息（内外科版），２００９，２２（１１）：１０６２．［４］阎景红，巴合提牙尔，沈艳玲．对临床医师培训国际疾病分类知识的体会．中国医院协会病案管理专业委员会第二十一届全国病案管理学术会议论文集，２０１２：１２．［收稿日期：２０１３－０９－２６］
1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)(四)
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