【话题作文】
第一篇:《谈谈我对精神病学当前一些问题的看法(颜文伟)》
谈谈我对精神病学当前一些问题的看法：一、有关情感性精神障碍的问题
全网发布：2011-06-23 21:22 发表者：颜文伟 (访问人次：14332)
我想在这里谈谈我对精神病学当前一些问题的看法。
今天先谈谈第一个，有关情感性精神障碍的问题：
一、有那么多"双相"情感障碍吗？
最近，有位资深的精神科老院长告诉我，有一位年轻的教授在全国会议上说：“情感性精神障碍在住院病人诊断中的比例应该至少占到40%，否则这家精神病院的业务就不够水平”。他实在不敢苟同，问我有什么看法。他就此提到了夏老在世时的一件事情，所以，我就从这件事情说起。记得那还是夏镇夷在世的时候，当时他是浙江省的精神卫生顾问。有一家精神病院的院长来找他，说是他们医院的某主任听了我院某医生留学英国回来做的访英报告说“英国精神病院的住院病人、80%的诊断是情感性精神障碍”。于是，他发誓要赶超英国；在他负责的病区里，情感性精神障碍的诊断已经达到90%。其他病区也在跟进。全院的情感性精神障碍诊断已经达到70%。院长心里没有底，到上海来请夏老把关。夏老很谦虚，说谈不上把关，找几位教授一起去看看，学习学习。
于是，他带了徐韬园和我三人前去，花了三天。第一天让每个病房各拿出5个病例，在上、下午，一个个地详细检查讨论。第二天拿出一些历年来有争议的病例，由争议双方先阐述各自的看法，然后大家进行讨论，最后由夏老总结。第三天召开全院住院医生座谈会。病例讨论的方法是：先由病房医生报告病史，第一例由徐韜园教授提问检查，然后由我先发言，再是徐教授发言，最后由夏老总结；第二例由我提问检查，然后由徐教授先发言，再是我发言，最后由夏老总结。结果，所有病例讨论，我们三人的结论几乎完完全全一致。在第三天的座谈会上，住院医生们说：“我们那位主任，从前是：随便哪个病例都诊断为精神分裂症。听了某医生的报告后，就全都诊断为情感性精神障碍。
现在是这样情况：凡是兴奋的、或发脾气、冲动的，都说是躁狂症（双相）；凡是不开心的、消极的，都是抑郁症；中间状态的，就诊断精神分裂症。我们大家认为：诊断什么，是主任的事，我们不管。反正随便他做什么诊断，我们都"扫机关枪"：氯氮平（注：当时还没有利培酮或奥氮平）或氯丙嗪、碳酸锂、阿米替林，全都用上；睡觉不好，加氯硝西泮；当然还有苯海索。反正都会好一点，出院以后怎么用药，我们就不管了。”
最后，夏老做了结论：“你们医院扩大了情感性精神障碍的诊断。某医生在他的访英报告里所说的是英国的情况，他们那里的精神分裂症病人都住在专门收住精神分裂症的医院里了，所以住在那些开放式病房里的病人，当然绝大多数是情感性精神障碍了。按我们国内目前情况，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家应该加强基本功学习，应该重视诊断：什么诊断用什么药，没有万能的处方。那种"扫机关枪"的用药方法，是对病人不负责的行为，不可继续。”后来，那位主任就此退休了，这股歪风邪气被纠正了。夏老的话，我始终没有忘掉，成了我的座右铭：“什么诊断用什么药，没有万能的处方”！
令人惊讶的是，历史竟然又会重复！如今，有不少医生一听到"不开心"，就诊断抑郁症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的抑郁症；一听到"兴奋、冲动"，就诊断躁狂症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的躁狂抑郁症。他们用的是"万能药"：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑。还说是FDA批准的。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就加用碳酸锂或"德巴金"，说是情感调整剂，可以调整情感。活像夏老当年去的那家医院住院医生说的"扫机关枪"！
二、那么，到底怎么样的病人才是躁狂抑郁症（双相）？
1）实际上，随便哪一本精神病学教科书都有典型的描述。
首先，要说明的是，当初不知是哪一位前辈翻译"mania"时，错用了"躁狂"两字，以致今日使人误解成了"发疯""吵闹""冲动打人"。其实，"躁狂"期的症状表现主要是情绪高涨，应该是"高兴愉快"，甚至可能达到"欣喜若狂"的程度。这种高兴愉快的情绪，应该是能够感染他人的，使检查者也会感到欢乐；不像精神分裂症的兴奋，让别人觉得莫名其妙、或使人感到愚蠢幼稚。躁狂患者在情绪高涨的同时，思维奔逸，言语增多。他们往往感到"思想在和舌头赛跑"，"来不及讲（pressure of speech）"。由于被动注意亢进，会出现"随境转移"的现象，也就是"看到什么，话题就转到什么"。有时会有"音连"、"意连"的现象，也就是：或者由于语词谐音而联想到其他事物，或者由于语词之间的意义有关系，就跳跃到另一话题。但是，这些与精神分裂症的联想散漫、思维破裂的本质和表现都不一样。患者的思维和言语内容，与高涨的情绪完全相符。他们的动作可以较多，但都有目的性，不是没有目的意义的乱动、或刻板反复动作。因为被动注意亢进，做事情可能有始无终，还没有做完一件事情，又开始去做另一件。患者这些症状表现的程度，可以从轻度的"轻躁狂"到极度的"躁狂"。但是，不论哪个程度，患者都很"识相"，不会盲目冲动，不会乱打乱闹；他们不会让自己吃亏。他们往往会躲在幕后、从事策划唆使，而不会冲在前面，更不会无故殴打家人。他们往往会夸大，往往会吹牛，虽然可以看出破绽，但还比较合情合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。他们常常今天吹了牛，明天就忘了。
但也可能达到坚信不疑的"妄想"程度，那就可以称为夸大妄想。很少、很少、极为个别的，可能认为自己是伟大人物，所以觉得有人会加害于己，或可称之为被害妄想。说实话，我从来没有见过有这种妄想的躁狂抑郁症病人。我问过我的老师夏老，他说，“理论上可以，但我没有见过”。
至于幻觉，也极少见于躁狂抑郁症患者；只有极为兴奋、极为夸大的病例，可能出现“你真伟大”这类很简短的与高涨情绪有关的幻听，但绝不会出现长篇大论的与高涨情感无关的幻听。说实话，夏老和我，都没有见过有幻听的躁狂抑郁症病人，只是书上这么说过。
2）以上这些只是一次躁狂发作的症状表现。更重要的是：躁狂抑郁症是一种周期发作性疾病。一般说，单次发作者很少见。较多的是反复多次发作；但在发作之间，疾病必然充分缓解。在以前没有抗精神病药的时代，这是很简单的，不必另加说明；患者往往在一次发作后，能够完全正常地生活几周、几月、甚至几年，才会再次发作。如今，必须加上“不应用抗精神病药维持”，否则，就难以与精神分裂症作区分。
3）除了在疾病发作的极期，躁狂抑郁症患者都有相当程度的自知力。特别是在发作之间的缓解期，自知力很完全、很充分。躁狂发作时，患者往往自己知道"有些过分了"、"过于兴奋了"，只是无法自制。在极度躁狂的时候，可能没有自知，但是只要兴奋程度减轻些，就会恢复一点自知，甚至会要求医生帮助。这是与精神分裂症很不相同的地方。
所以，如果是第二次、或第三次发作，符合下列三点的，那才是真正的躁狂抑郁症：
（1）每次发作以情绪高涨为主要表现，没有明显的幻觉、妄想，（2）上次发作后，没有服用抗精神病药，却能维持完全正常的生活几月或几年，（3）缓解期，患者对疾病的发作具有充分自知。如果是第一次发作，因为心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠等）的作用要在用药2周以后才会慢慢呈现，医生往往只能先用抗精神病药控制病情。那么，就应该在病情缓解后，逐渐撤除抗精神病药；如果此时病情不见恶化，那才是真正的躁狂抑郁症。
与之相反，精神分裂症是一种持续性的疾病。在整个病程中，病情可能自行波动，但如果不给予有效的治疗，就没有缓解的可能。在应用抗精神病药治疗后，即使能够缓解，也不一定很彻底。即使缓解得很理想，除非长期服用抗精神病药维持，否则必然复发。这一点与躁狂抑郁症明显不同。
三、 什么是情感调整剂？情感调整剂（心境稳定剂）能不能调整各种情感？
当年我在主编全国第一本《临床精神药理学》时，把碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等药归在"抗躁狂药"一类。后来，国际上认为这些药物不但能够治疗躁狂抑郁症的躁狂状态，对于躁狂抑郁症的抑郁期、也有一定效果，所以提出改名为"情感调整剂"。记得，有一次在上海精神医学的编委会上，徐韬园教授提出改名的建议，于是我们《上海精神医学》首先采用了这个名称。这就传到了全国。
谁知道，好心做了坏事。从此以后，不少医生就"望文生义"地把这些药物用来调整各种情感：遇到吵闹的，就用丙戊酸钠，就用碳酸锂；遇到发脾气的，也用；遇到冲动打人的，也用；简直成了万能药。有的时候，实际上正好是"时间到了"、抗精神病药的作用展示显现了，但是他们却"贪天之功以为己功"地把功劳归在情感调整剂身上，误认为它们"真的能够有效地调整情感"，于是屡屡应用不已。他们用的都只是每天丙戊酸钠1片或碳酸锂0.25克；这个剂量是根本不会产生疗效的。其实，他们把"偶然巧合"误当成"真理"了。希望这些医生知道这个名称的"来历"，把问题搞搞清楚，千万不要再"望文生义"地滥用药物了！
谈谈我对精神病学当前一些问题的看法：二、有关精神分裂症诊断的问题（续）
全网发布：2011-06-23 21:22 发表者：颜文伟 (访问人次：16318)
二、 精神分裂症的鉴别诊断
我在"关于诊断标准问题"那一篇里、提到过郑瞻培教授所举的病例。事后，有机会遇到郑教授，我就问他，那位病人当时有没有服用抗精神病药？他记得，已经服用了药物。我看，为什么这个精神分裂症病例会成为诊断疑难病例？关键就在已经吃了抗精神病药。这就像，已经在纸上涂了红红绿绿的颜色，谁也看不到原来纸上写的、究竟是不是"精神分裂症"
这几个字了。即使医生本领再大，也会感到十分为难，不能进行正确诊断和鉴别诊断了。结果，总算郑教授找到了"矛盾状态"这个依据。
记得最近有一个女孩子，曾住我院特需病房一月，诊断未定、但却已服用阿立哌唑。由与诊断未定，母亲带她来找我，要求确诊。我就表示为难，原因在于：她已经服用了抗精神病药，原来可借以诊断的那些症状都被掩盖掉了。后来我花了很长时间进行了精神检查，患者自称曾经有过"脑子里似乎有泡泡在往上冒"的感觉，应该说，这可能是精神分裂症的表现。我建议她停药观察，结果这种情况又再出现，诊断就有了眉目。所以，我在临床工作中坚持以下这个原则：在没有肯定诊断、没有明确是否精神分裂症之前，绝对不用抗精神病药（包括阿立哌唑、喹硫平或舒必利），以免掩盖症状，延误诊断。此时，可以应用少量抗抑郁或抗焦虑药物，进行观察；因为它们可以充当"安慰剂"而没有掩盖精神分裂症症状这样的不良影响。
记得当初刚开始时兴心理咨询的时候，某院一位主任在与一位母亲作心理咨询时，母亲顺便提到，有时候女儿会自笑。当时那女儿正坐在诊室角落里看书，的确笑了一笑。那位主任就说"自笑"是早期精神分裂症的表现，赶快吃奥氮平；于是那女儿在母亲督促下吃了三个月奥氮平。究竟要不要继续吃下去呢？母亲没有把握，就来找我。我给女儿做了精神检查，没有发现任何异常，就让她母亲立即停药；并给她说明，“有两种可能：一种可能是，疾病已经用奥氮平治好了；另一可能是，根本没有病、但被误诊了。如果的确是早期精神分裂症，停药后即使复发，也不过是笑一笑，到时候再治疗也不迟”。就这样，观察了3个月，没有异常情况；再观察半年，也没有问题；再一年，考上了大学。如今早已大学毕业。说明那女儿的确是被误诊了。
再说最近的一例。一位女中学生觉得与同学相处不好、感到老师在整她，所以不开心，扬言要自杀；广州某医院说是抑郁症。由于在学校里大哭大闹，医生又判断是躁狂发作，就诊断为"双相"，给用德巴金1片和阿立哌唑10毫克。她与父亲在机场候机时，觉得人们在背后看她。于是父亲决定找我，希望搞清诊断。我告诉他，目前已经服用阿立哌唑，谁也无法确诊了；从她觉得"人们在背后看她"这一点看来，有精神分裂症的可能；至于"抑郁症"或"双相"，当然都不对。我建议他停用药物后观察变化，再作诊断。在此，应该强调一下：在为精神分裂症做鉴别诊断前，必须停用抗精神病药，否则就会白费力气。
先谈精神分裂症与抑郁症的鉴别诊断：
举一个例子：云南某地委有一位干部，由妻子陪着从云南赶到北京，找多位主任诊治，都认为是抑郁症，但是用尽了所有各个品种、足够剂量的抗抑郁药物，始终未见疗效，结论说是"难治"病例。于是，就来上海找我诊治。在门诊室，患者显得十分抑郁，痛哭流涕；半响后，他哭着说：“我没有问题啊！”。听他说了这一句，我就知道以前的诊断有问题了。再三询问后，才知道患者认为组织正在整他、给他进行了"双规"。实际上，他不是抑郁症，而是精神分裂症，有严重的被害妄想；以前的医生被他抑郁的外表迷惑了。我给他停了所用的抗抑郁药，换用奥氮平，病情很快就得到好转。
有人或许会说，这是不是"有精神病性症状"的抑郁症？我认为不是。严重的抑郁症，的确可以有妄想出现；但是抑郁症的妄想、都与抑郁情感有关，都是抑郁情绪的延伸和发展。它们都带有"自责自罪"的性质，例如，认为"世界快到末日，都是自己惹的祸""下暴雨，都是由于自己的关系，是自己害了人们"。有的严重抑郁症患者可以出现"虚无妄想"认为"自己遭到报应、已经死亡，目前只剩下躯壳，没有内脏"等等，但与别人无关。可以这么说：如果情绪抑郁，而是责怪别人，认为是别人害了自己，那就可以断言：不是抑郁症。
有人或许会说，这是"有精神病性症状"的抑郁症，因为奥氮平可以治疗抑郁症。我也认为不对。奥氮平，与所有各种抗精神病药一样，都有诱发药源性抑郁的可能。抗精神病药不可能治疗抑郁症，因为它们会阻断5HT或NE的受体，会阻断信息的传递。抑郁症就是因为5HT或NE的信息传递有问题。抗抑郁药物之所以能够治疗抑郁症，就在于它们可以增加突触间隙内的5HT或NE，恢复信息的传递。既然是能够诱发抑郁症的药物，怎么又能治好抑郁症呢？这岂不是逻辑上的大矛盾吗?! 再说，如果真是"有精神病性症状"的抑郁症，那么在应用抗抑郁药、使抑郁症状好转的同时，自责自罪妄想就会自行消失，根本不需要应用抗精神病药。在北京，这位患者用尽了各种抗抑郁药物，情绪也没有好转，妄想也没有减轻，就已经说明了问题。
在我的第一篇里，提到了我们到浙江省某院调查的经过。记得当初该院院长问我：“精神分裂症有没有抑郁？有没有自杀的？”幸好我的记忆还不错，我当场回答：“我记得牛津教科书上写了：精神分裂症病人往往有1/3表现情绪抑郁，大概11%会出现自杀表现。”事后我再查看了那本牛津教科书，我没有记错。所以，在临床上，我们必须在精神分裂症与抑郁症之间做好鉴别诊断。
再举一个例子：有一位病人因为幻觉妄想，三年来在北京某院先后住院2次。诊断都是精神分裂症，都用利培酮进行治疗，效果很好，幻觉妄想消失，自知力也已恢复。但是后来出现了情绪低落、兴致缺失等情况，再去该院找某主任诊治。该主任竟然说，以前别人作出的诊断都错了，应该是抑郁症、带有精神病性症状的抑郁症。真是是这样吗？当然不对。实际上，患者的精神分裂症已经好转，如今出现的是药源性抑郁。这是相当常见的情况，可以说是精神科的常识。但是，目前，这些沉迷于扩大情感性精神障碍的医生，往往蒙起了自己的眼睛、割断了病史看问题，那就实在没有办法给他们理喻了。{幻听来历}.
至于精神分裂症与躁郁症的鉴别诊断，已经在第一篇里讨论过了。在这里把Bleuler原著里有关鉴别诊断的一节译文、摘录在这里，供读者作为补充参考。
“分裂症与躁郁症在症状学方面鉴别诊断的依据是有无分裂症的特殊症状。由于躁郁症的所有表现在分裂症病例中也都可以见到，所以唯一具有决定性价值的只是分裂症症状之存在与否。对于躁郁症来说，不论是情绪的躁狂兴奋，还是忧愁抑郁，或者二者交替，都不能作为诊断的凭借依据。只有在经过仔细观察，没有发现任何分裂症迹象之后，我们才可以下一个躁郁症的诊断。
躁郁症病人的情感是十分强烈，十分显著的，然而分裂症病人则很不明显，甚至显得情感缺失。尤其在谈到夸大或失望的主题时，这种情感缺失的表现更为明显，我们应该特别注意患者有没有调节感情的能力。躁狂症病人的情感虽然处在一种异常的高度，然而他们那种随着思维内容细微变化而适切地调节改变其情感的能力却并没有丧失。在一定意义上看来，忧郁症也是如此。但是分裂症病人就不是这样：他们即使能够表露相当明显的基础感情，但仍多少显得过于僵硬强直，而且即使其心境有所变化，也常常是无缘无故的，和思想内容不相一致。 躁狂症患者的发作性暴怒往往都有相应的原因：或者因为被约束，或者因为其要求被拒绝。但是狂躁性分裂症的暴怒却往往毫无原因，或者至少与之在程度上很不相称。
第二篇:《变态人格的脑起源》
变态人格的脑起源
时间:2010-12-15 15:48 来源:《环球科学》2010年第12期 神经科学家正在告诉我们这样一个事实：那些极其冷血的罪犯在本质上其实并非坏人，只是因为大脑功能异常，使他们陷于一个没有情感的世界。
撰文 肯特·A·基尔（Kent A. Kiehl）
乔舒亚·W·巴克霍尔兹（Joshua W. Buckholtz）
翻译 邱天 毛利华
审校 毛利华
戴面具的冷漠之心
提起“心理变态者”这个词，我们就会想起电影中那些残忍、不可理喻的暴力镜头：在电影《闪灵》中，杰克·尼科尔森手提斧头追砍自己的家人；安东尼·霍普 金斯扮演的天才精神病医生汉尼拔脸戴上锁的盔甲面具，以防自己咬死别人。但在现实生活中，我们能看到杀手们“美好”的一面：泰德·邦迪不仅是法律系学生， 而且是美国华盛顿州政府助理；约翰·维恩·盖西（他和邦迪都是连环杀人犯）则是美国青年商会的“年度杰出青年”。只要他们想做好人，就能显得讨人喜欢。
心理变态者最大的一个特质是缺乏移情能力（一个人感受到他人的情感、知觉和思想的心理现象），对最普通的社会责任都置之不理。他们谎话连篇、诡计多端， 心里却不会有一丝内疚——事实上，他们根本不会对任何事情上心。正常人对世界的认知多是通过情感实现的，你几乎无法想象没有情感的世界会是什么样子，除非 你遇到一个心理变态者。
本文作者之一基尔，曾让一些没有经验的研究生去采访一个特别有魅力的罪犯，但没有提前告知其犯罪史。结果这些 涉世未深的“心理学家”坚信，这样一个谈吐优雅、值得信赖的人一定是被误判入狱。直到看完他的档案——里面充斥着拉皮条、贩毒、诈骗、抢劫等诸多犯罪事 实，再去重新采访时，他才会不假思索地回应：“喔，是的，我没打算告诉你们那些事情，那只是曾经的我。”
这种若无其事的表现（即所谓的“精神面具”）是科学家研究心理变态者的一大障碍。尽管他们的行为难以捉摸、不负责任，有时甚至具有暴力倾向，但未表现出任何典型的精神疾病症状：没有幻觉、幻听，不会感到迷惑、焦虑，在社交场合也不会显得笨拙腼腆。他们的智商通常还高于平均水平。我们很容易在认识上陷入困境：他们到底是疯了，还是只有点坏？
不过，由于当今技术能实时捕捉大脑活动，我们已经可以研究他们在思考、做决定以及对周围环境作出反应时的内在生理过程。令人吃惊的是，心理变态者远不是 自私这么简单，而是具有非常严重的生理缺陷，有一种学习障碍影响了他们的情感发育。弄清楚这种缺陷是怎么产生的，也许就能找到新疗法：可能是新药物，也可 能是目标明确的行为治疗策略。
掩盖在魅力下的缺陷{幻听来历}.
心理变态者通常很有魅力，但他们在情感、语言理解等很多方面都存在缺陷。
一个名叫布拉德的人因重罪入狱。一次采访中，他讲述了当初如何劫持一名年轻女子，将她绑在树上强奸了两天，最后切破喉咙将她杀死。随后他用几句话收场：“你有女朋友吧？我认为关爱（ｃａｒｉｎｇ）、交流（ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ）和怜悯（ｃｏｍｐａｓｓｉｏｎ）这３个‘Ｃ’真的很重要。这是和别人搞好关系的关键所在，所以我试着用 ‘３Ｃ’原则和周围每个人相处。”他说这些话时毫不迟疑，显然没有意识到在供认了可怕的犯罪事实后，这种自我辩护多么别扭。
心理变态者体会不到自己和他人的感受。想象一下，如果一个人没有忧伤，从不后悔和自卑，对任何事、任何人都漠不关心，他会是什么样子？心理变态者的情感世界很简单：无法随心所欲时便会烦躁和恼怒，只要受到一些鸡毛蒜皮的刺激，就可能会去欺骗、剽窃、强奸甚至谋杀。他们不能理解奉献、愧疚或者愉悦这类复杂的情感
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